Приложение № 1. Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) с обязательным проведением подтверждающих химико-токсикологических исследований образца биологической жидкости (мочи) на наличие алкоголя, наркотических средств, психоактивных и токсических веществ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, направляемого на медицинское освидетельствование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Место работы, должность __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, выдавшего направление
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, выдавшего направление
М.П. (при наличии)