Не действует с 1 сентября 2028 г.
Приложение № 4
ЖУРНАЛ № ___ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)
Организация __________________________
Структурное подразделение _____________
Начало ведения журнала ________________
Окончание ведения журнала _____________
| Номер по порядку | Дата и время осмотра, ч, мин. | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование организации или подразделения | Причина отстранения от полетов (дежурств) | Должность и подпись медицинского работника (ЭП) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Куда направлен отстраненный | Когда и кому сообщено об отстранении | Когда и кем допущен к летной работе (дежурству) |
| 8 | 9 | 10 |
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано ________ страниц и опечатано
(прописью)
М.П. (при наличии) ____________________________ или Сведения о сертификате ЭП
должность, подпись, расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.