Приложение № 4
Форма
| _______________________________________________________ (должность, инициалы и фамилия начальника _______________________________________________________ уполномоченного подразделения Росгвардии или _______________________________________________________ подразделения лицензионно-разрешительной работы) ОТ _______________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ________________________________________________________ гражданина, число, месяц, год рождения, ________________________________________________________ место рождения, адрес регистрации по месту ________________________________________________________ жительства гражданина, а также по месту его пребывания ________________________________________________________ (в случае прохождения медицинского освидетельствования ________________________________________________________ противопоказаний к владению оружием по месту пребывания) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия разрешения на хранение и ношение огнестрельного короткоствольного оружия и патронов к нему
Прошу Вас продлить срок действия разрешения на хранение и ношение огнестрельного короткоствольного оружия и патронов к нему серии _________________ № ____________, выданного ________________________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа (подразделения), выдавшего разрешение)
в связи с истечением срока его действия "__" ___________ 20__ г.
Телефон (при наличии): ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за продление срока действия разрешения, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
(указываются по собственной инициативе)
Реквизиты медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
___________________________________________________________________________
(указываются по собственной инициативе)
Вид, модель полученного оружия: ________________________________________
(вид, модель, серия и номер,
___________________________________________________________________________
год выпуска оружия, на которое необходимо оформить разрешение)
Документы на представленное оружие (при наличии) ________________________
(наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты документа на представленное оружие, наименование органа, его выдавшего, дата выдачи)
Документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации, подтверждающие получения оружия (при наличии):
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, подтверждающего получение оружия,
___________________________________________________________________________
наименование органа, его выдавшего, дата выдачи)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| ___________________________________ (подпись) | ______________________________________________________ (инициалы, фамилия заявителя) | |
| "__" ___________ 20__ г. |