Приложение № 2
Форма
| _________________________________ (должность, инициалы и фамилия начальника _____________________________________________________ уполномоченного подразделения Росгвардии или ____________________________________________________ подразделения лицензионно-разрешительной работы) от ________________________________ (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _____________________________________________________ гражданина, число, месяц, год рождения, место рождения, _____________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства гражданина, а также _____________________________________________________ по месту его пребывания (в случае прохождения _____________________________________________________ медицинского освидетельствования противопоказаний _____________________________________________________ к владению оружием по месту пребывания) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения
Прошу Вас выдать мне разрешение _______________________________________
(на хранение и ношение
___________________________________________________________________________
огнестрельного короткоствольного оружия и патронов к нему либо на хранение
___________________________________________________________________________
боевого холодного клинкового оружия (кортика), полученного в порядке наследования)
Телефон (при наличии): ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)
___________________________________________________________________________
Номер записи в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается по собственной инициативе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу разрешения, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
(указываются по собственной инициативе)
___________________________________________________________________________
Реквизиты медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
___________________________________________________________________________
(указываются по собственной инициативе)
___________________________________________________________________________
Вид, модель полученного оружия: ________________________________________
(вид, модель, серия и номер,
___________________________________________________________________________
год выпуска оружия, на которое необходимо оформить разрешение)
Документы на представленное оружие (при наличии) _______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
и реквизиты документа на представленное оружие, наименование органа, его выдавшего, дата выдачи)
Документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации, подтверждающие получение оружия (при наличии):
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, подтверждающего получение оружия,
___________________________________________________________________________
наименование органа, его выдавшего, дата выдачи)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| ___________________________________ (подпись) | ______________________________________________________ (инициалы, фамилия заявителя) | |
| "__" ___________ 20__ г. |