Приложение № 3
Форма
| _____________________________________________________ (должность, инициалы и фамилия начальника _____________________________________________________ уполномоченного подразделения Росгвардии или _____________________________________________________ подразделения лицензионно-разрешительной работы) ОТ _____________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _____________________________________________________ гражданина, число, месяц, год рождения, место рождения, _________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства гражданина) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении разрешения
Прошу Вас переоформить мне разрешение ________________________________
(на хранение и ношение
___________________________________________________________________________
огнестрельного короткоствольного оружия и патронов к нему либо на хранение
___________________________________________________________________________
боевого холодного клинкового оружия (кортика), полученного в порядке наследования)
серии _________________ № __________, выданное _____________________________
(дата выдачи, наименование органа
___________________________________________________________________________
(подразделения), выдавшего разрешение)
В связи с: _____________________________________________________________
(основания для переоформления разрешения)
Телефон (при наличии): ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление разрешения, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются по собственной инициативе)
___________________________________________________________________________
Реквизиты медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов:
___________________________________________________________________________
(указываются по собственной инициативе)
___________________________________________________________________________
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________________________
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| ___________________________________ (подпись) | ______________________________________________________ (инициалы, фамилия заявителя) | |
| "__" ___________ 20__ г. |