Действует с 31 мая 2025 г.
Приложение № 17
Рекомендуемый образец
| Утверждаю Руководитель органа (организации) (лицо, им уполномоченное) | ||||
| ____________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| "__" _______ 20__ г. | ||||
| ________________ № ________________ (дата, регистрационный номер) | ||||
Заявка на оформление разового пропуска
Прошу оформить разовый пропуск для прохода на территорию __________________________________________________________________________.
(наименование объекта (территории) органа (организации)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан | Структурное подразделение, номер помещения | Адрес объекта (территории) | Дата посещения | Время посещения |
Марка, регистрационный знак транспортного средства (при наличии): _________.
Ответственный представитель за встречу и сопровождение посетителей:
______________________________________________________________
(структурное подразделение органа (организации), номер телефона)
______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Руководитель структурного подразделения органа (организации) (лицо, его замещающее)
| ______________________________ воинское (специальное) звание (при наличии) | ___________ (подпись) | ______________________ (инициалы, фамилия) |
"__" _________ 20__ г.
| Согласовано ________________________________ (подпись должностного лица органа (организации) __________________ (фамилия, инициалы) "__" _________ 20__ г. |