Приложение № 11
Форма
Уведомление о приостановлении действия лицензии
| (угловой штамп лицензирующего органа) | ____________________________________ (полное или, в случае, если имеется, сокращенное |
_____________________________________
наименование, организационно-правовая форма
_____________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
лицензиата)
_____________________________________
(адрес в пределах места нахождения или места
_____________________________________
жительства лицензиата)
Уведомляем, что _______________________________________________________
(полное или, в случае, если имеется, сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма или фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
приостановлено действие лицензии ____________________________ на осуществление
(реквизиты лицензии)
__________________________________________________________________________
(наименование работ, услуг или место (места) выполнения работ, оказания услуг, которые составляют
___________________________________________________________________________
лицензируемый вид деятельности)
в связи с ___________________________________________________________________
(решение суда или уполномоченного должностного лица лицензирующего органа о назначении
___________________________________________________________________________
административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата либо
___________________________________________________________________________
о привлечении лицензиата к ответственности за неисполнение в установленный срок предписания
___________________________________________________________________________
об устранении грубого нарушения лицензионных требований или решение лицензирующего органа
___________________________________________________________________________
о приостановлении действия лицензии по основаниям, указанным в пунктах 3 - 6 части 1 статьи 20
__________________________________________________________________________.
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
| _________________________________ (уполномоченное лицо лицензирующего органа) | _________________________ (инициалы, фамилия) |