Приложение № 9
Форма
Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий
| (угловой штамп лицензирующего органа) | ____________________________________ (полное или, в случае, если имеется, сокращенное |
_____________________________________
наименование, организационно-правовая форма
_____________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
лицензиата)
_____________________________________
(адрес в пределах места нахождения или места
_____________________________________
жительства лицензиата)
Уведомляем, что _______________________________________________________
(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа об отказе
___________________________________________________ принято решение об отказе
во внесении изменений в реестр лицензий)
во внесении изменений в реестр лицензий в связи с ______________________________
(мотивированное обоснование
___________________________________________________________________________
причин отказа со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов,
___________________________________________________________________________
являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе оценки
__________________________________________________________________________.
несоответствие лицензиата лицензионным требованиям, реквизиты акта оценки лицензиата)
| _________________________________ (уполномоченное лицо лицензирующего органа) | _________________________ (инициалы, фамилия) |