Приказ Государственной корпорации по космической деятельности "Роскосмос" от 22.09.2022 № 340"Об утверждении Административного регламента Государственной корпорации по космической деятельности "Роскосмос" по предоставлению государственной услуги по лицензированию космической деятельности"

Форма

Исх. от "__" _______ 20__ г.

№ ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности

Заявитель ____________________________________________________________

(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)

адрес в пределах места нахождения: ___________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): ______________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

номер телефона: ____________________________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности:

для выполнения следующих работ:

___________________________________________________________________________

(виды работ, для выполнения которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности, и изделия ракетно-космической техники, в отношении которых планируется выполнять данные работы, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 8, ст. 1174)

для оказания следующих услуг:

___________________________________________________________________________

(виды услуг, для оказания которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168)

Сведения (реквизиты документов), которые свидетельствуют о соответствии заявителя лицензионным требованиям:

___________________________________________________________________________

(в соответствии с подпунктами "а" - "г" пункта 5 Положения о лицензировании космической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 8, ст. 1174)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины: ___________________________________________________________________________

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:

направлять информацию; не направлять информацию

(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

направлять выписку; не направлять выписку

(ненужное зачеркнуть)

Уполномоченный представитель заявителя:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))

Приложение согласно описи: на ___ л.

М.П. (при наличии)