Приложение № 5. Государственная корпорация по космической деятельности "Роскосмос"
Форма
Исх. от "__" _______ 20__ г.
№ ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий
| Лицензиат/правопреемник _________________________________ (ненужное зачеркнуть) | ______________________________________ (полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица) |
адрес в пределах места нахождения: ___________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): _______________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________
номер телефона: ____________________________________________________________
адрес электронной почты: ____________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
просит внести изменения в реестр лицензий в части, касающейся лицензии на осуществление космической деятельности № ___________________________, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
в связи с:
___________________________________________________________________________
(реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; изменением наименования лицензиата; изменением адреса в пределах места нахождения лицензиата; изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности; прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий; прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Вносимые изменения:
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:
___________________________________________________________________________
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
направлять информацию; не направлять информацию
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о направлении выписки из реестра лицензий:
направлять выписку; не направлять выписку
(ненужное зачеркнуть)
Уполномоченный представитель лицензиата/правопреемника:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))
Приложение согласно описи: на ___ л.
| __________________________ (должность руководителя) | ______________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
М.П. (при наличии)