Приложение № 18
Форма
| Место нанесения QR-кода (не наносится при осуществлении постоянного рейда) |
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)
ПРОТОКОЛ ОПРОСА при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения
| "__" ___________ 20__ г. | № _________________ |
Опрос начат "__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут
Опрос завершен "__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут
Опрос проводил (проводили): _________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, проводившего (проводивших) опрос)
При проведении: ____________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия или постоянный рейд)
| на основании: | ____________________________________________________________ (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия или постоянного рейда) |
| в отношении: | ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том числе индивидуального предпринимателя) или полное наименование организации, в отношении которого (которой) проводится контрольное (надзорное) мероприятие или постоянный рейд, индивидуальный номер налогоплательщика контролируемого лица) |
в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также подтверждающего полномочия представителя (в случае обращения представителя), номер телефона физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя контролируемого лица, должность (при наличии)
Лицу, в отношении которого проведен опрос, разъяснено, что в соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.
Результаты опроса: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
| _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица) | ___________________________ (подпись) |
Особые отметки: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(в том числе факты отказа в проведении опроса)
| ____________________________________________________________________________________________ (должность, специальное звание должностного лица, составившего протокол опроса) | _________________ (подпись) | ____________________ (фамилия, инициалы) |
С протоколом опроса ознакомлен:
| _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы контролируемого лица (его представителя) | ___________________________ (подпись либо запись об отказе в подписании протокола опроса) |