Приложение № 17
Форма
| Место нанесения QR-кода (не наносится при проведении контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия и при осуществлении постоянного рейда) |
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)
ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения
| "__" ___________ 20__ г. | № _________________ |
Инструментальное обследование начато
"__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут
Инструментальное обследование завершено
"__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут
Инструментальное обследование проводил (проводили): __________________________ ___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, проводившего (проводивших) инструментальное обследование)
При проведении: ____________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия или постоянный рейд)
| на основании: | ____________________________________________________________ (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия или постоянного рейда) |
| в отношении: | ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том числе индивидуального предпринимателя) или полное наименование организации, в отношении которого (которой) проводится контрольное (надзорное) мероприятие или постоянный рейд, индивидуальный номер налогоплательщика контролируемого лица) |
в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование: __________________________ ___________________________________________________________________________
(объект обследования)
по адресу: __________________________________________________________________
в присутствии: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(информация о присутствии контролируемого лица и (или) его представителя (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), иных лиц)
с использованием технических средств: _________________________________________ ___________________________________________________________________________
(наименование и модель технического средства измерения, фото-, аудио- и видеоаппаратуры)
методики инструментального обследования: _____________________________________ ___________________________________________________________________________
В ходе проведения инструментального обследования установлено: __________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| № п/п | Нормативные правовые акты и (или) документы по стандартизации, их структурные единицы | Нормируемое значение показателя | Результат инструментального обследования |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Выводы о соответствии показателей установленным нормам: ______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К протоколу инструментального обследования прилагаются: _______________________ ___________________________________________________________________________
(материалы, полученные при проведении инструментального обследования (при их наличии), в том числе фототаблицы, аудио-и видеозаписи, заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц)
| ____________________________________________________________________________________________ (должность, специальное звание должностного лица, составившего протокол инструментального обследования) | _________________ (подпись) | ____________________ (фамилия, инициалы) |