Приложение № 19
Форма
| Место нанесения QR-кода (не наносится при проведении контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия и при осуществлении постоянного рейда) |
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения
| "__" ___________ 20__ г. | № _________________ |
Осмотр начат "__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут
Осмотр завершен "__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут
Осмотр проводил (проводили): ________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, проводившего (проводивших) осмотр)
При проведении: ____________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия или постоянный рейд)
| на основании: | ____________________________________________________________ (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия или постоянного рейда) |
| в отношении: | ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том числе индивидуального предпринимателя) или полное наименование организации, в отношении которого (которой) проводится контрольное (надзорное) мероприятие или постоянный рейд, индивидуальный номер налогоплательщика контролируемого лица) |
в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен осмотр: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(указываются осматриваемые объекты)
по адресу: __________________________________________________________________
в присутствии: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(информация о присутствии контролируемого лица и (или) его представителя (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), иных лиц либо отметка о проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)
В ходе осмотра установлено: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась (проводились): _____________________________________ ___________________________________________________________________________
(фотосъемка, аудио-, видеозапись)
К протоколу осмотра прилагаются: _____________________________________________ ___________________________________________________________________________
(материалы, полученные при проведении осмотра (при их наличии), в том числе фототаблицы, аудио- и видеозаписи, заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц)
Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц (при наличии): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________________________ (должность, специальное звание должностного лица, составившего протокол осмотра) | _________________ (подпись) | ____________________ (фамилия, инициалы) |
| _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы контролируемого лица (его представителя) | ___________________________ (подпись либо запись об отказе в подписании протокола осмотра) |