Приложение № 4. Акт о проведении обследования франкировальной машины
Рекомендуемый образец
| ______________________ (место составления акта) | _____________________ (дата составления акта) ______________________ (время составления акта) |
№ А-
| По адресу/адресам: | место/места проведения обследования |
| На основании: | реквизиты приказа о проведении обследования |
было проведено обследование франкировальной машины по заявлению:
полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН/ОГРНИП
Дата и время проведения обследования:
"__"_________ 20__ г. с___ час.__ мин. до ___ час.___ мин. Продолжительность ______
"__"_________ 20__ г. с___ час.__ мин. до ___ час.___ мин. Продолжительность ______
Общая продолжительность обследования: ______________________________________
(рабочих дней/часов)
| Акт составлен: | наименование территориального органа Роскомнадзора |
С копией приказа о проведении обследования ознакомлен(ы):
фамилия, инициалы, должность уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, подпись, дата, время
Лицо(а), проводившие обследование:
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
При проведении обследования присутствовали:
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении обследования франкировальной машины
Результаты обследования / Выводы:
технические параметры и характеристики франкировальной машины соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России № 368, франкировальная машина допускается к применению, разрешение выдается
технические параметры и характеристики франкировальной машины не соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России № 368, франкировальная машина не допускается к применению, отказывается в выдаче разрешения
| ____________________________ (подпись лица, проводившего обследование) | ______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) |
| Прилагаемые документы: | 1. Образцы контрольных оттисков клише франкировальной машины. 2. Объяснения заявителя (при наличии) в связи с выявленными нарушениями в результате обследования франкировальной машины. 3. Сведения о нарушениях порядка применения франкировальной машины (в случае их выявления), об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения. 4. Иные, связанные с результатами обследования |
С актом обследования ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):
указываются сведения об ознакомлении с актом обследования франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя
"__"__________________ г.
| _________________________ (фамилия и инициалы) | _________ (подпись) |
| Пометка об отказе ознакомления с актом обследования: указываются сведения об отказе в ознакомлении с актом обследования франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, о наличии их подписи или об отказе от совершения подписи | __________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших обследование) |