Приказ Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 17.06.2019 № 189"Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин"

Форма

1. Владелец франкировальной машины (заявитель): ______________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

2. Адрес местонахождения: ___________________________________________________

(место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя)

3. Почтовый адрес: __________________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)

4. ИНН (КПП): ______________________________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП: __________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя

указывается ОГРНИП)

6. Телефон: ________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________________________

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:_______________________

9. Место (адрес) установки франкировальной машины:____________________________

10. Номер и дата выдачи аннулируемого разрешения на применение франкировальной машины: ___________________________________________________________________

11. Способ направления уведомления об аннулировании разрешения на применение франкировальной машины (уведомления об отказе в аннулировании разрешения на применение франкировальной машины):

___________________________________________________________________________

(по электронной почте либо по почтовому адресу)

12. Подпись владельца франкировальной машины: _______________________________

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)