Приказ Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 17.06.2019 № 189"Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин"

Форма

1. Владелец франкировальной машины (заявитель):

___________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

2. Адрес местонахождения: ___________________________________________________

(место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя)

3. Почтовый адрес: __________________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)

4. ИНН (КПП): _____________________________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП: __________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)

6. Телефон: _________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________________________

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

9. Место (адрес) установки франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

10. Причина переоформления разрешения на применение франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории (субъекта Российской Федерации) использования франкировальной машины; изменение организационно-правовой формы владельца франкировальной машины (изменение наименования владельца); замена клише франкировальной машины; перемещение франкировальной машины при изменении объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; изменение объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; утрата разрешения на применение франкировальной машины; порча разрешения на применение франкировальной машины);

11. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения на применение франкировальной машины: ___________________________________________________

(при переоформлении разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины указывается номер и дата выдачи утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины)

12. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

13. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

(непосредственно в территориальном органе Службы либо по почтовому адресу)

14. Способ направления уведомления об отказе в переоформлении разрешения на применение франкировальной машины: ________________________________________

(по электронной почте либо по почтовому адресу)

15. Подпись владельца франкировальной машины: _______________________________

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)