Приложение № 4
Форма
| Бланк заявителя (при наличии) | Государственная корпорация по космической деятельности "Роскосмос" |
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении космической деятельности
Заявитель __________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма)
адрес в пределах места нахождения: ____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): _______________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________
номер телефона: ____________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
Просит прекратить действие лицензии на осуществление космической деятельности № _____________ в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
Дата прекращения лицензируемого вида деятельности: "__" ______________ 20__ г.
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
направлять информацию или не направлять информацию
(ненужное зачеркнуть)
Представитель заявителя для взаимодействия: ___________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, телефон, адрес электронной почты (последнее - при наличии)
Приложение: на ________ л.
| _________________________ (должность руководителя (уполномоченного представителя (при наличии) | __________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
МП (при наличии)