Приложение № 3
Форма
| Бланк заявителя (при наличии) | Государственная корпорация по космической деятельности "Роскосмос" |
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление космической деятельности
| Лицензиат или правопреемник (ненужное зачеркнуть) | ____________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма) |
адрес в пределах места нахождения: ___________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): _______________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________
номер телефона: ____________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________
| Лицензиат или правопреемник (ненужное зачеркнуть) | является или не является (ненужное зачеркнуть) |
организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор.
Реквизиты решения Федеральной антимонопольной службы о согласовании установления контроля иностранного инвестора над заявителем либо об отказе в согласовании установления такого контроля*: ___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если заявитель находится под контролем иностранного инвестора)
просит внести изменения в реестр лицензий в части лицензии на осуществление космической деятельности № ___________________, выданной ___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата)
в связи с: ___________________________________________________________________
(реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности; прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий; прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Вносимые изменения: ________________________________________________________
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
| направлять информацию или не направлять информацию |
| (ненужное зачеркнуть) |
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
| направлять выписку или не направлять выписку |
| (ненужное зачеркнуть) |
Представитель заявителя для взаимодействия: ___________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, телефон, адрес электронной почты (последнее - при наличии)
Приложение: на ________ л.
| _________________________ (должность руководителя (уполномоченного представителя (при наличии) | __________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
МП (при наличии)
______________________________
* Часть 2 и 3 статьи 20.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".