Приложение № 2
Форма
| Бланк заявителя (при наличии) | Государственная корпорация по космической деятельности "Роскосмос" |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности
Заявитель __________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма)
адрес в пределах места нахождения: ____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): _______________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________
номер телефона: ____________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________
Заявитель _____________________________является или не является_______________
(ненужное зачеркнуть)
организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор.
Реквизиты решения Федеральной антимонопольной службы о согласовании установления контроля иностранного инвестора над заявителем либо об отказе в согласовании установления такого контроля*: _________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если заявитель находится под контролем иностранного инвестора)
просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности:
для выполнения следующих работ: ___________________________________________________________________________
(виды работ, для выполнения которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности, и изделия ракетно-космической техники, в отношении которых планируется выполнять данные работы, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168 (далее - Положение о лицензировании космической деятельности)
для оказания следующих услуг: ___________________________________________________________________________
(виды услуг, для оказания которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности)
Сведения (реквизиты документов), которые свидетельствуют о соответствии заявителя лицензионным требованиям: ___________________________________________________________________________
(в соответствии с подпунктами "а", "в" - "е" пункта 5 Положения о лицензировании космической деятельности)
Сведения о работниках, заключивших с заявителем трудовые договоры: ___________________________________________________________________________
(в соответствии с подпунктами "б" пункта 5 Положения о лицензировании космической деятельности (фамилия, имя и отчество (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета, дата рождения)
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
| направлять информацию или не направлять информацию |
| (ненужное зачеркнуть) |
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
| направлять выписку или не направлять выписку |
| (ненужное зачеркнуть) |
Представитель заявителя для взаимодействия: ___________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, телефон, адрес электронной почты (последнее - при наличии)
Приложение: на ________ л.
| _________________________ (должность руководителя (уполномоченного представителя (при наличии) | __________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
МП (при наличии)
______________________________
* Часть 1 статьи 20.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".