Приложение № 4. ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(ФОРМА)
КВАЛИФИКАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ ЭКСПЕРТА В ОБЛАСТИ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ № ___________________________________ (номер в реестре Ростехнадзора)
На основании приказа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от "__" ____________ 20__ г. и решения аттестационной комиссии ___________________________________________________________________________
(протокол от ________________________ № ________)
| Фамилия __________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество (при наличии) _____________________________________ | Место для фото |
Аттестован(а) в качестве эксперта в области промышленной безопасности: ___________________________________________________________________________
(область и категория аттестации)
Срок аттестации до ____________ 20__ г.
Председатель Комиссии ____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Действительно при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.