Действует с 12 октября 2020 г.
Приложение № 3. Заявление о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности
(ФОРМА)
| 1. | Фамилия _______________________________________________ Имя ___________________________________________________ Отчество (при наличии) __________________________________ | Место для фото |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | |
| 3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
| 4. Адрес места жительства, номер телефона | |
| 5. Адрес электронной почты (при наличии) |
6. В соответствии с пунктом 20 Положения об аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28 мая 2015 г. № 509, прошу переоформить квалификационное удостоверение № _____________, выданное "__" _________ 20__ г., в связи с:
___________________________________________________________________________
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)
| "__" _____________ 20__ г. | Подпись _________________ |