Действует с 12 октября 2020 г.
Приложение № 1. Заявление об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
(ФОРМА)
| 1. | Фамилия _______________________________________________ Имя ___________________________________________________ Отчество (при наличии) __________________________________ | Место для фото |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | |
| 3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
| 4. Адрес места жительства, номер телефона | |
| 5. Сведения о наличии высшего образования и (или) ученой степени | |
| 6. Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить |
8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности), в подготовке которых принимал участие заявитель:
___________________________________________________________________________
9. Стаж работы по специальности, соответствующей области аттестации
___________________________________________________________________________
(наименования организаций указываются так, как они назывались на период работы)
К заявлению об аттестации эксперта в области промышленной безопасности прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________ на ___ листах.
2. _______________________________________________ на ___ листах.
| "__" _____________ 20__ г. | Подпись _________________ |