Приложение № 6
Гриф ограничения доступа п. ___ Перечня
| УТВЕРЖДАЮ Начальник самостоятельного подразделения воинское звание фамилия, инициалы __.__.20__ |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия
Гибель (смерть, увечье, ранение, травма, контузия, заболевание) ___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
наступила (наступило) при исполнении (не при исполнении) обязанностей военной службы.
Причина гибели (смерти, увечья, ранения, травмы, контузии, заболевания) ___________________________________________________________________________
(заполняется на основании материалов служебной проверки (разбирательства) (при наличии), заключения военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
об определении причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, исключающего для военнослужащего
___________________________________________________________________________
возможность дальнейшего прохождения военной службы, с исполнением обязанностей военной службы, с указанием причины
___________________________________________________________________________
смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии, заболевания), иных сведений,
___________________________________________________________________________
имеющих существенное значение для принятия решения о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия)
С учетом изложенного________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
военнослужащего, уволенного с военной службы в связи с признанием его не годным к военной службе, либо
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества (при наличии) каждого члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего)
имеет (имеют) право (не имеет (не имеют) право на получение единовременного пособия в размере ___________________________________________________________
(указывается размер положенного к выплате единовременного пособия (его доли)
___________________________________________________________________________.
в отношении каждого получателя)
Мотивированное обоснование причины и положения законодательства Российской Федерации, послужившие основанием для принятия решения об отказе в выплате единовременного пособия (указываются в случае принятия решения об отказе в выплате единовременного пособия): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
(указываются документы, определенные в пункте 7 настоящего Порядка)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Заключение составил: _____________________ (воинская должность) | ||
| _____________________ (воинское звание) | ____________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
| Заключение проверил: _____________________ (воинская должность) | ||
| _____________________ (воинское звание) | ____________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |