Приложение № 3
Служба внешней разведки Российской Федерации от _______________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего (проживающей) по адресу: __________________________________ контактный телефон ________________ паспорт ___________________________ (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием не годным (не годной) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести ________________________________ способом через
(наличным), (безналичным)
___________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации)
Реквизиты банковского счета ____________________________________________.
(прилагаю), (не прилагаю)
На основании части 15 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года № 306-ФЗ "О денежном довольствие военнослужащих и предоставления им отдельных выплат" мне разъяснено, что единовременное пособие не выплачивается лицам, получившим такое пособие по тем же основаниям в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации. Ранее такое пособие по тем же основаниям ___________________________________________________________________________
(получал (получала), (не получал (не получала), в случае получения указать,
___________________________________________________________________________.
в соответствии с какими федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации)
| Подпись заявителя | ____________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
__.________________.20__
Подпись заявителя _________________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
Начальник самостоятельного подразделения
| ______________________ (воинское звание) | ____________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |