Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование
Форма
| ________________________________ (уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
| ИНН __________________________________ | КПП ____________________________ |
| ОГРН _________________________________ | ОКПО __________________________ |
| ОКОПФ _______________________________ | ОКФС __________________________ |
| ОКВЭД _______________________________ | ОКОНХ _________________________ |
| ОКАТО _______________________________ |
действующего на основании
устава
положения
иное (указать вид документа) ______________________________________________
зарегистрированного ________________________________________________________
| (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) |
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
___________________________________________________ от "__" __________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан
"____" ______________ 20____ г. _____________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________________
Банковские реквизиты
__________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения ______________________________
| паспорт серии | ____________ № ____________ | код подразделения | ___________________ |
__________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан
"____" ______________ 20____ г. _____________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ___________________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
| без доверенности | __________________________________________________________ | |
| (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | ||
| на основании доверенности, удостоверенной | _____________________________________________ | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ) |
"____" __________ 20____ г., № в реестре ______________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в ______________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте _____________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования __________________________________________________
| (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км²; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс. кВт·час/год) |
| Срок водопользования с | "___" _____________20___ | г. по | "___" ____________20___ г. |
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13(1) Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. № 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил (а).
"____" __________ 20____ г. "______" ч "______" мин.
| (дата и время подачи заявления) | |
| _____________________/ (подпись заявителя) | ___________________________________________________ (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) |