Приложение 8. Заявление об изменении условий или о расторжении договора водопользования
Форма
| _______________________________________ (уполномоченный орган государственной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании:
| устава | |
| положения | |
| иное (указать вид |
__________________________________________________________________________,
Зарегистрированного ________________________________________________________
| (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или индивидуальный предприниматель) |
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
| _________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) | от "___" __________ 20___ г., |
выдан
"___" __________ ____ г. ____________________________________________________,
(когда и кем выдан)
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты _______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
дата рождения ______________________________________________________________
| паспорт серии | ____________ № ____________ | код подразделения | __________________, |
__________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан
"___" __________ ____ г. ____________________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания ___________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
| контактный телефон | ________________________ | , действующий от имени юридического лица: |
без доверенности ___________________________________________________________
| (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) |
на основании доверенности, удостоверенной ____________________________________
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ) |
"__" __________ ____ г., № в реестре _________________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
| Договор водопользования: | ______________________________ (место заключения договора) | "___" __________ 20___ г. |
№ ___________________
Прошу ____________________________________________________________________,
(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования", "расторгнуть договор водопользования")
в силу следующих причин:
___________________________________________________________________________
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
Приложение:
2. Обосновывающие материалы:
2.1. __________________________________________________________________;
2.2. __________________________________________________________________;
2.3. __________________________________________________________________;
2.4. __________________________________________________________________;
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов по лучил(а).
"____" __________ 20____ г. "______" ч. "______" мин.
(дата и время подачи заявления)
| _______________________/ (подпись заявителя) | ________________________________________________/ (полностью Ф.И.О.) |