Приложение № 10
Форма
________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
ПРЕДПИСАНИЕ об устранении выявленных нарушений
___________________________________________________________________________
(место составления предписания об устранении выявленных нарушений)
| "__" ________ 20__ г. | № __________ |
В результате проведения: ___________________________________________________________________________
(указывается оценка соответствия лицензиата лицензионным требованиям)
в отношении лицензиата: ___________________________________________________________________________
(указываются наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, при выявлении нарушений лицензионных требований - наименование иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица)
по адресу: ___________________________________________________________________________
(указывается адрес лицензиата либо адрес лицензирующего органа)
руководствуясь: ___________________________________________________________________________
(указывается основание)
ПРЕДПИСЫВАЮ:
лицензиату: ___________________________________________________________________________
(указываются наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер либо фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя; при выявлении нарушений лицензионных требований указывается наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица и его номер записи об аккредитации)
устранить нижеследующие выявленные нарушения: ___________________________________________________________________________
| № п/п | Выявленные нарушения с указанием нормативных правовых актов и их структурных единиц | Мероприятия, подлежащие проведению с целью устранения допущенных нарушений | Срок исполнения предписания об устранении выявленных нарушений |
| 1 | |||
| 2 | |||
| ... |
По истечении срока исполнения предписания об устранении выявленных нарушений информация о его исполнении (с документами, подтверждающими исполнение предписания об устранении выявленных нарушений) направляется лицензиатом по: ___________________________________________________________________________
(указывается адрес в пределах места нахождения либо адрес электронной почты лицензирующего органа)
Выводы: ___________________________________________________________________________
Предписание об устранении выявленных нарушений составлено на ___ л. в 2 экз.
Предписание об устранении выявленных нарушений вынес:
| ______________________ (уполномоченное должностное лицо лицензирующего органа) | _______________________ (подпись) | _____________________ (инициалы и фамилия) |
С предписанием об устранении выявленных нарушений ознакомлен:
| ______________________ (лицензиат / представитель лицензиата по доверенности) | _______________________ (подпись) | _____________________ (инициалы и фамилия) |
Присутствующие лица:
| _________________________________ (подпись) | ___________________________________ (инициалы и фамилия) |
| _________________________________ (подпись) | ___________________________________ (инициалы и фамилия) |
С предписанием об устранении выявленных нарушений ознакомлен и экземпляр на руки получил: ___________________________________________________________________________
(лицензиат / представитель лицензиата по доверенности)
Предписание об устранении выявленных нарушений направлено по: ___________________________________________________________________________
(указывается адрес в пределах места нахождения либо адрес электронной почты)