Приложение № 1
Форма
| ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) | Место нанесения двухмерного штрихового кода |
УВЕДОМЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
1. Лицензия: ___________________________________________________________________________
(указываются регистрационный номер лицензии и дата ее предоставления)
2. Предоставлена: ___________________________________________________________________________
(указываются наименование юридического лица / иностранного юридического лица / филиала иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер / основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя / номер записи об аккредитации)
3. Вид деятельности: ___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
4. Решение о предоставлении лицензии: ___________________________________________________________________________
(указываются номер и дата приказа о предоставлении лицензии)
5. По заявлению: ___________________________________________________________________________
(указываются номер и дата заявления о предоставлении лицензии)
| ______________________ (должность) | _______________________ (усиленная квалифицированная электронная подпись) | _____________________ (инициалы и фамилия) |