Приложение № 3
Форма
| ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) | Место нанесения двухмерного штрихового кода |
УВЕДОМЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий
1. По заявлению: ___________________________________________________________________________
(указываются номер и дата заявления о внесении изменений в реестр лицензий)
2. От: ___________________________________________________________________________
(указываются наименование юридического лица / иностранного юридического лица / филиала иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер / основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя / номер записи об аккредитации)
3. Лицензия: ___________________________________________________________________________
(указываются регистрационный номер лицензии и дата ее предоставления)
4. Вид деятельности: ___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
5. Решение о внесении изменений в реестр лицензий: ___________________________________________________________________________
(указываются номер и дата приказа о внесении изменений в реестр лицензий)
| ______________________ (должность) | _______________________ (усиленная квалифицированная электронная подпись) | _____________________ (инициалы и фамилия) |