Приложение № 16
Форма
| ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) | Место нанесения двухмерного штрихового кода |
УВЕДОМЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
1. В связи с: ___________________________________________________________________________
(указываются случаи, приведенные в части 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
2. Лицензия: ___________________________________________________________________________
(указываются регистрационный номер лицензии и дата ее предоставления)
3. Вид деятельности: ___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
4. Лицензиат: ___________________________________________________________________________
(указываются наименование юридического лица / иностранного юридического лица / филиала иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер / основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя / номер записи об аккредитации)
5. Прекращена с "__" ________ 20__ г.
6. Решение о прекращении действия лицензии: ___________________________________________________________________________
(указываются номер и дата приказа о прекращении действия лицензии)
| ______________________ (должность) | _______________________ (усиленная квалифицированная электронная подпись) | _____________________ (инициалы и фамилия) |