Приложение № 4. В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Форма
Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения о заявителе |
| 1 | Наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица | |
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица | |
| 3 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 5 | Форма получения сведений из реестра лицензий | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники № __ от "__" ______ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя, физического лица)
| "__" ____________ 20__ г. | __________________________________ (подпись) |
М.П.
(при наличии)
______________________
<*> Нужное указать.