Приложение № 3. В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Форма
Заявление о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Лицензия на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники № ______ от "__"______________ 20__ г.,
предоставленная ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения о лицензиате | |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Дата выдачи _____________________ | |
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Бланк: серия _____________ № ______ | |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
| 8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Дата выдачи _____________________ | |
| 8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Бланк: серия _____________ № ______ | |
| 9 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность | ||
| 10 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | ||
| 11 | Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
| 12 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа | |
____________________
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
| "___" ____________ 20__ г. | ___________________________ (подпись) |
М.П. (при наличии)