Приложение № 1
| Регистрационный номер ___________ _________________________________ (заполняется должностным лицом) | В______________________________________ (наименование подразделения ________________________________________ МВД России или его территориального органа) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ ______________________________________, проживающего (ей) по адресу: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Паспорт гражданина Российской Федерации ________________________________________ ________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины:
- своем;
- моего ребенка;
- моего усыновленного ребенка;
- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
- ребенка, который остался без попечения родителей, постоянно пребывает в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
- недееспособного лица, над которым установлена моя опека;
- недееспособного лица, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации.
Сведения о ребенке или недееспособном лице*
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения ребенка,
___________________________________________________________________________
недееспособного лица; номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;
___________________________________________________________________________
серия, номер паспорта (при наличии), кем и когда выдан; номер свидетельства
___________________________________________________________________________
об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи; номер, дата и место выдачи
___________________________________________________________________________
документа органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном
___________________________________________________________________________
или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного
___________________________________________________________________________
представителя (ненужное зачеркнуть)
______________________________
* Сведения не указываются при составлении заявления только в отношении заявителя.
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
| __________________________ (дата подачи заявления) | ___________________________ (подпись заявителя) |