Приложение
| Регистрационный номер ___________ _________________________________ (заполняется должностным лицом) | В______________________________________ (наименование подразделения ________________________________________ МВД России или его территориального органа) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ ______________________________________, проживающего (ей) по адресу: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Документ, удостоверяющий личность:_______________________________ ________________________________________ (вид, серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить приобретение гражданства Российской Федерации в соответствии со статьей 5 Федерального конституционного закона от 4 октября 2022 г. № 5-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Донецкой Народной Республики" (№ 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Луганской Народной Республики и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Луганской Народной Республики", № 7-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Запорожской области и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Запорожской области", № 8-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Херсонской области и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта - Херсонской области") моему ребенку, моему усыновленному ребенку, ребенку, над которым установлена моя опека, ребенку, помещенному в образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную организацию, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть).
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения__________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место жительства (пребывания)_____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Свидетельство о рождении_________________________________________________
__________________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
5. Свидетельство об усыновлении (удочерении), свидетельство об установлении опеки (ненужное зачеркнуть) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка*
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________
* Сведения не указываются при составлении заявления в отношении ребенка, родители которого неизвестны, или в случае его составления единственным родителем, а также в случае подачи заявления опекуном ребенка, оставшегося без попечения родителей, или представителем образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна ребенка.
7. Число, месяц, год и место рождения _________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Гражданство______________________________________________________________
9. Место жительства (пребывания)_____________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| _________________________ (дата) | _________________________________ (подпись заявителя) |
Правильность заполнения бланка заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии. Подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).
___________________________________________________________________________
(специальное звание (классный чин), должность, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего документы)
| ____________________________ (дата) | _______________________________ (подпись должностного лица, принявшего документы) |