Приложение № 4
Форма
| QR-код |
Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")
(вид контроля (надзора)
1. Наименование вида контроля (надзора), включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):
__________________________________________________________________________.
2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:
__________________________________________________________________________.
3. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:
| № п/п | Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований | Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования | Ответы на вопросы, содержащиеся в Списке контрольных вопросов | Примечания (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "неприменимо") | ||
| Да | Нет | Неприменимо | ||||
| Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с: - Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ. | ||||||
| 1. | Отсутствует ли у медицинских работников сувенирная продукция от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно - компания, представитель компании)? | пункт 1 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 2. | Отсутствует ли в медицинской организации сувенирная продукция от компаний, представителей компаний (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности)? | пункт 1 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 3. | Отсутствуют ли в договорах с компанией (представителем компании) о поставках лекарственных препаратов условия о назначении или рекомендации пациентам определенных лекарственных препаратов (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов)? | пункт 2 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 4. | Отсутствуют ли в договорах о поставке медицинских изделий с компанией (представителем компании) условия о назначении или рекомендации пациентам определенных медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических испытаний медицинских изделий)? | пункт 2 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 5. | Отсутствуют ли в медицинской организации образцы лекарственных препаратов для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических испытаний медицинских изделий)? | пункт 3 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 6. | Отсутствуют ли в медицинской организации образцы медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических испытаний медицинских изделий)? | пункт 3 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 7. | Имеется ли утвержденный администрацией медицинской организации порядок участия представителей компаний в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации? | пункт 5 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 8. | Отсутствуют ли случаи участия представителей компаний в собраниях медицинских работников медицинской организации и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной частью 3 статьи 96 Закона № 323-ФЗ, в отсутствии порядка, утвержденного администрацией медицинской организации? | пункт 5 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 9. | Отсутствуют ли в медицинской организации бланки, содержащие информацию рекламного характера о лекарственном препарате? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 10. | Отсутствуют ли в медицинской организации бланки, содержащие информацию рекламного характера о медицинском изделии? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 11. | Отсутствуют ли в медицинской организации рецептурные бланки, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 12. | Отсутствуют ли в медицинской организации рецептурные бланки, на которых заранее напечатано наименование медицинского изделия? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 13. | Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания лекарственных препаратов на бланках, содержащих информацию рекламного характера о лекарственном препарате? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 14. | Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания медицинских изделий на бланках, содержащих информацию рекламного характера о медицинском изделии? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 15. | Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания лекарственных препаратов на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 16. | Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания медицинских изделий на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование медицинского изделия? | пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 17. | Отсутствуют ли случаи предоставления медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций пациенту недостоверной и (или) неполной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, в том числе случаи сокрытия сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов? | пункт 4 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
| 18. | Отсутствуют ли случаи предоставления медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций пациенту недостоверной и (или) неполной информации об используемых при назначении курса лечения медицинских изделиях, в том числе случаи сокрытия сведений о наличии в обращении аналогичных медицинских изделий? | пункт 4 части 1 статьи 74 Федерального закона № 323-ФЗ | ||||
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:
__________________________________________________________________________.
5. Дата заполнения проверочного листа:
__________________________________________________________________________.
6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:
__________________________________________________________________________.
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:
__________________________________________________________________________.
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:
__________________________________________________________________________.
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:
__________________________________________________________________________.
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:
__________________________________________________________________________.
12. Подписи должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(должности, фамилии и инициалы)
13. Подпись руководителя группы должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:
__________________________________________________________________________.
(должность, фамилия и инициалы)