Приложение № 2

Действует с 1 марта 2022 г.

Форма

QR-код

Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение осуществляющими медицинскую деятельность организациями (в том числе медицинскими работниками) и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований)

(вид контроля (надзора)

1. Наименование вида контроля (надзора), включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):

__________________________________________________________________________.

2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:

__________________________________________________________________________.

3. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:

№ п/п	Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответы на вопросы, содержащиеся в Списке контрольных вопросов			Примечания (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "неприменимо")
№ п/п			Да	Нет	Неприменимо
1.	Соблюдение осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований по профилям (проверка проводится при осуществлении медицинской организацией определенного вида работ (услуг) в соответствии с Перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренным приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. № 852 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 23, ст. 4091) в соответствии с: - Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.
2	Соблюдаются ли медицинской организацией положения об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи?	пункт 1 части 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ
3	Соблюдаются ли медицинской организацией этапы оказания медицинской помощи, установленные соответствующим порядком?	пункт 1 части 2 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ
4	Соблюдаются ли медицинской организацией правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), установленные соответствующим порядком?	пункт 2 части 2 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ
5	Соблюдается ли медицинской организацией стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений, установленный соответствующим порядком?	пункт 3 части 2 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ
6	Имеются ли на балансе медицинской организации или находящиеся в пользовании на другом законном основании медицинские изделия, для оказания медицинской помощи, регламентированные соответствующим порядком?	пункт 3 части 2 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ
7	Учтены ли медицинской организацией рекомендуемые штатные нормативы при формировании штатного расписания медицинской организации (ее структурных подразделений)?	пункт 4 части 2 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ
8	Назначаются и применяются ли лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания, не входящие в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренные соответствующей клинической рекомендацией, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии?	часть 15 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ
9	Соблюдается ли медицинской организацией порядок патолого-анатомического вскрытия?	части 1 - 7 статьи 67 Федерального закона № 323-ФЗ
10	Соблюдаются ли медицинской организацией особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий?	части 1 - 7 статьи 36.2 Федерального закона № 323-ФЗ
11	Соблюдаются ли медицинской организацией особенности организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих?	части 1, 3, 4 статьи 43 Федерального закона № 323-ФЗ
12	Соблюдаются ли медицинской организацией порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха?	пункт 2 части 1 статьи 54 Федерального закона № 323-ФЗ

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

5. Дата заполнения проверочного листа:

__________________________________________________________________________.

6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

__________________________________________________________________________.

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:

__________________________________________________________________________.

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

__________________________________________________________________________.

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:

__________________________________________________________________________.

12. Подписи должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(должности, фамилии и инициалы)

13. Подпись руководителя группы должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

(должность, фамилия и инициалы)