Приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 14.12.2022 № 949"Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования"

ФОРМА

Сведения о заявителе:

Фамилия рус. (при наличии): _________________________________________________

Фамилия лат. (при наличии): __________________________________________________

Имя (имена) рус. (при наличии): _______________________________________________

Имя (имена) лат. (при наличии): _______________________________________________

Отчество рус. (при наличии):__________________________________________________

Отчество лат. (при наличии): __________________________________________________

Прежние фамилии, имя (имена), отчества рус./лат., причина и дата изменения (если менялись) (указать реквизиты соответствующих записей актов гражданского состояния (вид акта гражданского состояния, номер записи, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) либо реквизиты документов компетентного органа иностранного государства (наименование документа, номер, дата, наименование органа, которым составлен документ):_________

___________________________________________________________________________

Пол:_______________________________________________________________________

Дата рождения:________._________.________г.

Государство рождения:_______________________________________________________

Национальность: ____________________________________________________________

Вероисповедание: ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Семейное положение: _______________________________________________________

Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации (при наличии указывается кем и когда осужден, срок наказания и дата отбытия наказания):____________________

Сведения о законном представителе:

Родитель/попечитель: ________________________________________________________

Фамилия рус. (при наличии): __________________________________________________

Фамилия лат. (при наличии): __________________________________________________

Имя (имена) рус. (при наличии): _______________________________________________

Имя (имена) лат. (при наличии): _______________________________________________

Отчество рус. (при наличии):__________________________________________________

Отчество лат. (при наличии): __________________________________________________

Пол:_______________________________________________________________________

Дата рождения:________.________.________г.

Государство рождения:_______________________________________________________

Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения об образовательной организации:

Наименование государственной образовательной организации или государственной научной организации, расположенных на территории Российской Федерации, в которую зачислен на обучение по очной форме:__________________________________________

Сведения о прохождении медицинского освидетельствования:

Сведения о медицинском заключении о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (указывается в случае, если оно не представлено по собственной инициативе):________________________________

Сведения о медицинском заключении об отсутствии факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально Опасных психоактивных веществ (указывается в случае, если оно не представлено по собственной инициативе):____________________________________________________

Сведения о сертификате об отсутствии заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (указывается в случае, если он не представлен по собственной инициативе): ______________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ МНЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТКАЗАНО ЛИБО ВЫДАННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ АННУЛИРОВАНО В СЛУЧАЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СТАТЬЕЙ 7.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25.07.2002 № 115-ФЗ "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:_______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования, согласен: ____________________________

Дата подачи заявления (запроса):________.________.________г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:________.________.________г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):___________________________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица:______________________________

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Сведения о выданном разрешении на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования: ________________________________________________