Приложение № 5. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования" (вариант № 3)
ФОРМА
В связи с заменой документа, удостоверяющего личность, с проставленной ранее отметкой о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования, по причине его утраты (порчи, хищения) / изменения персональных данных (фамилии и (или) имени, отчества, даты и (или) места рождения, гражданства, пола) (выбрать нужное) прошу проставить отметку о разрешении на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования в новый документ, удостоверяющего личность.
Сведения о заявителе:
Фамилия рус. (при наличии): __________________________________________________
Фамилия лат. (при наличии): __________________________________________________
Имя (имена) рус. (при наличии):_______________________________________________
Имя (имена) лат. (при наличии): _______________________________________________
Отчество рус. (при наличии):__________________________________________________
Отчество лат. (при наличии): __________________________________________________
Прежние фамилии, имя (имена), отчества рус./лат., причина и дата изменения (если менялись) (указать реквизиты соответствующих записей актов гражданского состояния (вид акта гражданского состояния, номер записи, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) либо реквизиты документов компетентного органа иностранного государства (наименование документа, номер, дата, наименование органа, которым составлен документ):_________
___________________________________________________________________________
Пол:_______________________________________________________________________
Дата рождения:________.________.________г.
Государство рождения:_______________________________________________________
если регистрация рождения произведена на территории Российской Федерации, указать реквизиты записи акта о рождении (вид акта гражданского состояния, номер записи, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время:
__________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющим личность, с проставленной ранее отметкой о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования (номер и серия документа, кем и когда выдан): ______________
___________________________________________________________________________
Дата получения нового документа, удостоверяющего личность: ____________________
Сведения о новом документе, удостоверяющем личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): _____________________________________________________________
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ МНЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТКАЗАНО ЛИБО ВЫДАННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ АННУЛИРОВАНО В СЛУЧАЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СТАТЬЕЙ 7.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25.07.2002 № 115-ФЗ "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:_______________________________________________________________
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание в целях получения образования, согласен: _______________________________________________________
Дата подачи заявления (запроса):________.________.________г.
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:________.________.________г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):____________________________________
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица:_______________________________
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Дата проставления отметки о разрешении на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования в новый документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________