Приложение № 3
Рекомендуемый образец
| Федеральная служба безопасности Российской Федерации от _________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающего(ей) по адресу: __________ ____________________________________, документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия ________ № __________, выданный ___________________________ (кем и когда выдан) ____________________________________, телефон: ____________________________ |
РАПОРТ об осуществлении единовременной выплаты
Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при участии в проведении специальной военной операции на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины (выполнении специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики) (нужное подчеркнуть).
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет № _____________
__________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения
__________________________________________________________________________
(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)
К рапорту прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________.
| __ __________________ 20__ г. | ________________ (подпись) |
Подпись заявителя __________________________________________________ заверяю.
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
| Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности М.П. | ______________ (подпись) | ______________________ (инициалы и фамилия) |
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил.
| Начальник финансово-экономического подразделения | _________________ (подпись) | _____________________ (инициалы и фамилия) |