Приложение № 1
Рекомендуемый образец
| Федеральная служба безопасности Российской Федерации от _________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающего(ей) по адресу: __________ ____________________________________, документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия ________ № __________, выданный ___________________________ (кем и когда выдан) ____________________________________, телефон: ____________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ об осуществлении единовременной выплаты
Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в связи с гибелью (смертью) ___________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему(ей),
__________________________________________________________________________,
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество (при наличии)
также прошу выплатить долю(и) единовременной выплаты, причитающуюся несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему(ей),
__________________________________________________________________________.
умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет № ________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения
_________________________________________________________________________.
(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
| __ _____________ 20__ г. | _______________ (подпись) |
Подпись заявителя ____________________________________________ заверяю.
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
| Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности М.П. | ______________ (подпись) | ________________________ (инициалы и фамилия) |
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил.
| Начальник финансово-экономического подразделения | ______________ (подпись) | ___________________ (инициалы и фамилия) |