Приложение № 4. органа безопасности или лицо,
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
___________________________________
(начальник территориального
___________________________________
___________________________________
исполняющее его обязанности)
____ ______________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации члену семьи
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
(умершего (погибшего), пропавшего
__________________________________________________________________________
без вести)
2. Дата смерти (свидетельство о смерти) либо дата признания безвестно отсутствующим или объявления умершим (решение суда о признании безвестно отсутствующим или об объявлении умершим) __________________________________
3. Член семьи, которому назначена ежемесячная денежная компенсация, и степень родства ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена с ____ ____________ 20__ г.
5. Группа инвалидности умершего _______________________________________
6. Причина инвалидности умершего ______________________________________
7. Общая сумма ежемесячной денежной компенсации _______________________
(указывается
__________________________________________________________________________
прописью (рублей)
8. Сведения об остальных членах семьи умершего (погибшего, пропавшего без вести), имеющих право на выплату ежемесячной денежной компенсации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Доля ежемесячной денежной компенсации, подлежащая выплате
__________________________________________________________________________
(указывается прописью (рублей)
10. Основание для назначения ежемесячной денежной компенсации
__________________________________________________________________________
11. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (нужное подчеркнуть):
по месту получения пенсии;
на счет, открытый в банке на территории Российской Федерации,
№ ________________________________________________________________________
(номер счета, наименование и реквизиты
__________________________________________________________________________
отделения (филиала) кредитной организации)
| Заключение составил | _________________ (подпись) |
| Заключение проверил | _________________ (подпись) |
№ ______________________
Отметка о высылке в отделение (филиал) кредитной организации разрешений или поручений и произведенной проверке правильности выплаты ежемесячной денежной компенсации
| № п/п | Дата высылки, номер разрешения, поручения | На какой срок и в какое отделение (филиал) кредитной организации высланы пенсионные документы | Размер ежемесячной денежной компенсации в месяц (сумма, выплачиваемая по поручению) | Подпись инспектора | Отметка о проверке правильности выплаты ежемесячной денежной компенсации (дата проверки, подпись) |
| с ____ __________ 20__ г. по ____ _________ 20__ г. в ____________________ | |||||
| с ____ __________ 20__ г. по ____ _________ 20__ г. в ____________________ | |||||
| с ____ __________ 20__ г. по ____ _________ 20__ г. в ____________________ |
Отметка о прекращении выплаты ежемесячной денежной компенсации
| Причина | Основание | С какого времени прекращена выплата ежемесячной денежной компенсации | Подписи начальника финансово-экономического подразделения территориального органа безопасности и исполнителя |
Замечания по делу получателя ежемесячной денежной компенсации
__________________________________________________________________________
(указать замечания, фамилию, имя, отчество (при наличии) проверившего, дату проверки)