Приложение № 2
Рекомендуемый образец
В __________________________________
(территориальный орган безопасности,
____________________________________
назначающий выплату ежемесячной
____________________________________
денежной компенсации)
от __________________________________
(фамилия, имя,
___________________________________
отчество (при наличии)
проживающего (проживающей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
контактный номер телефона ____________
ИНН _______________________________
СНИЛС _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной компенсации как члену семьи умершего (погибшего) инвалида вследствие военной травмы (увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании, военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), умершего (погибшего) при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы, либо пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (нужное подчеркнуть),
__________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (погибшего, пропавшего без вести)
установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".
Выплату ежемесячной денежной компенсации прошу производить (нужное подчеркнуть):
по месту получения пенсии;
на счет, открытый в банке на территории Российской Федерации,
№ ________________________________________________________________________
(номер счета, наименование и реквизиты
__________________________________________________________________________
отделения (филиала) кредитной организации)
Сведения о членах семьи (супруг (супруга), родители, дети и другие) умершего (погибшего, пропавшего без вести):
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | Число, месяц, год рождения | ИНН | СНИЛС | Место жительства | Примечание (место получения пенсии, ежемесячной денежной компенсации; в случае гибели (смерти) указывается дата гибели (смерти); прочее) |
| 1 | |||||||
| 2 |
К заявлению прилагаю документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (ознакомлена).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, и обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня таких изменений сообщить об этом в финансово-экономическое подразделение территориального органа безопасности, назначившее мне ежемесячную денежную компенсацию.
| _____________________ (подпись заявителя) |
____ ______________ 20__ г.