Приложение № 4
(рекомендуемый образец)
Учетно-статистическая карточка № _____
Наименование ЦВСНП ______________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (при их наличии) ____________________________________
(несовершеннолетнего, доставленного в ЦВСНП)
2. Дата рождения ___________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проживает, не проживает в данных республике, крае, области; доставлен из другого ЦВСНП.
5. Возраст: 0 - 6 лет, 7 - 11 лет, 12 - 13 лет, 14 - 15 лет, 16 - 18 лет (нужное подчеркнуть).
6. Обучающийся организации, осуществляющей образовательную деятельность (наименование организации) __________________________________________________
(указать)
7. Работающий (место работы и должность) _____________________________________
8. Не работающий и не обучающийся (указать с какого времени) ___________________
9. Направляемый по приговору, решению суда в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или временно ожидающий рассмотрения судом вопроса о помещении в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или самовольно ушедший из специального учебно-воспитательного учреждения закрытого типа ______________________________________________________________________;
(указать наименование учреждения)
или совершивший общественно опасное деяние до достижения возраста, с которого наступает уголовная ответственность за это деяние; или совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность, до достижения возраста, с которого наступает административная ответственность; или совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность (нужное подчеркнуть).
10. Помещен в ЦВСНП на основании приговора, решения суда, постановления уполномоченного сотрудника органов внутренних дел (нужное подчеркнуть).
11. Имеет родителей, только мать, отца, опекуна, не имеет родителей (нужное подчеркнуть).
12. Поступил в ЦВСНП впервые, повторно (нужное подчеркнуть).
13. Состоял, не состоял на учете в территориальном органе МВД России (нужное подчеркнуть).
14. Доставлен в ЦВСНП _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения территориального органа МВД России, доставившего несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
(Оборотная сторона первого листа)
15. Передан родителям или иным законным представителям, в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, медицинскую организацию, другой ЦВСНП, иные учреждения ___________________________________________________
(указать адрес и данные родителей, иных законных представителей,
___________________________________________________________________________
должностных лиц учреждений)
Совершил самовольный уход, умер (нужное подчеркнуть).
16. Лицо установлено, не установлено, числится пропавшим без вести, скрывалось от следствия, суда, отбывания наказания, нарушило подписку о невыезде, являлось совершеннолетним (нужное подчеркнуть).
17. Направлено сообщение для установления личности в __________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(кратко изложить содержание сообщения, а также результаты его
___________________________________________________________________________
проверки территориальным органом МВД России)
18. Направлено сообщение в государственный орган или иную организацию ___________________________________________________________________________
(кратко изложить содержание сообщения и итоги его рассмотрения)
___________________________________________________________________________
19. Содержался в ЦВСНП до 48 часов, до 15 суток, 15 - 30 суток, свыше 30 суток ___________________________________________________________________________
(указать количество суток)
Своевременно не передан в связи: с болезнью, объявлением карантина, продлением срока содержания, по другим причинам ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретную причину, по которой несовершеннолетний своевременно не передан, и принятые меры)
___________________________________________________________________________
20. Иные данные о несовершеннолетнем _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Индивидуально-психологические особенности несовершеннолетнего ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Карточку составил __________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.