Приложение № 3. Форма
УТВЕРЖДЕН приказом МЧС России от 20 декабря 2021 г. № 889
| Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код |
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России, номер телефона, электронный адрес)
ПРОТОКОЛ ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
| _______________________________ (место составления) | "__" __________ 20__ г. (дата проведения) |
Опрос начат в _____ ч _____ мин
Опрос окончен в _____ ч _____ мин
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов
___________________________________________________________________________,
подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России)
на территории ______________________________________________________________
(вид и адрес объекта государственного надзора, иного объекта)
На основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"¹ в рамках контрольного (надзорного) мероприятия _____________________ № ________ от "__" ________ 20__ г.
______________________________
¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.
ОПРОСИЛ:
| 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя) 2. Дата рождения 3. Месторождения 4. Адрес места регистрации и (или) жительства 5. Телефон 6. Иная информация | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (под иной информацией понимается: для контролируемого лица - должность (при наличии), наименование организации, для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия) |
| Контролируемое лицо | ______________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ (подпись) |
| Представитель контролируемого лица | ______________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ (подпись) |
| С участием специалиста (эксперта) | _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Специалисту (эксперту) разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьями 33, 34 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"².
___________________
(подпись специалиста (эксперта)
______________________________
² Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007; 2021, № 24, ст. 4188.
Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю) _____________
(фамилия, инициалы)
разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в области безопасности людей на водных объектах.
По существу опроса контролируемое лицо (представитель) пояснило (пояснил) следующее: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(изложение устных ответов контролируемого лица (представителя) - по возможности дословно,
___________________________________________________________________________
а также поставленных перед ним вопросов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол прочитан __________________________________________________________
(лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом)
Замечания к протоколу _______________________________________________________
(содержание замечаний либо указание
___________________________________________________________________________
на их отсутствие)
| _____________________________________________________ (должность (при наличии), фамилия, инициалы контролируемого липа (представителя) | ________________ (подпись) | |
| _____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России) | ________________ (подпись) |