Не действует с 1 сентября 2027 г.
Приложение № 4. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для проведения экспертизы лекарственных средств в целях регистрации и экспертизы лекарственных средств, предназначенных для обращения на общем рынке лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза и (или) Российской Федерации, осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, включения фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств
Форма
| 1 | Наименование и адрес организации-заявителя | |
| 2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции | |
| 3 | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное) | |
| 4 | Лекарственная форма | |
| 5 | Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность) | |
| 6 | Наименование организации - производителя лекарственного препарата | |
| 7 | Страна производства лекарственного препарата | |
| 8 | Количество ввозимого лекарственного препарата | |
| 9 | Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации | |
| 10 | Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции | |
| 11 | Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции | |
| Прилагаемые документы: | ||
Уполномоченное лицо
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
| _____________ (дата) | Место печати (при наличии) |