Не действует с 1 сентября 2027 г.
Приложение № 5. Запрос о предоставлении сведений о конкретном заключении (разрешительном документе) на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для проведения экспертизы лекарственных средств в целях регистрации и экспертизы лекарственных средств, предназначенных для обращения на общем рынке лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза и (или) Российской Федерации, осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, включения фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента либо оказания медицинской помощи ограниченному контингенту пациентов с редкой и (или) особо тяжелой патологией
Форма
Прошу предоставить из реестра выданных заключений, решений об отказе в выдаче заключений сведения в отношении
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
| 1 | Заявитель - юридическое лицо: | |
| 1.1 | Полное наименование юридического лица | |
| 1.2 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
| 1.3 | Почтовый адрес юридического лица (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, населенного пункта, улицы, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса) | |
| 2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя | |
| 2.1 | Должность уполномоченного представителя | |
| 2.2 | Адрес электронной почты | |
| 2.3 | Номер контактного телефона (указывается с кодом междугородней связи) - по желанию заявителя | |
| 3 | Разрешение на проведение клинического исследования (номер и дата) | |
| 4 | Наименование лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 5 | Номер и наименование протокола клинического исследования |
Уполномоченное лицо
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
| _____________ (дата) | Место печати (при наличии) |