Не действует с 1 сентября 2027 г.
Приложение № 2. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи ограниченному контингенту пациентов с редкой и (или) особо тяжелой патологией
Форма
| 1. | Наименование и адрес организации-заявителя | |
| 2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 3. | Номер и дата акта Правительства Российской Федерации во исполнение которого осуществляется ввоз | |
| 4. | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное) | |
| 5. | Лекарственная форма | |
| 6. | Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность) | |
| 7. | Заболевание (состояние) пациентов, для ограниченного контингента которых ввозится лекарственный препарат | |
| 8. | Наименование организации - производителя лекарственного препарата | |
| 9. | Страна производства лекарственного препарата | |
| 10. | Количество лекарственного препарата, необходимое для оказания медицинской помощи | |
| 11. | Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации | |
| 12. | Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 13. | Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| Прилагаемые документы: | ||
Уполномоченное лицо
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
| _____________ (дата) | Место печати (при наличии) |