Приложение № 2. Запрос о предоставлении сведений о конкретном заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
Форма
Прошу предоставить из реестра выданных заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, решений об отказе в выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, сведения в отношении
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
| 1 | Заявитель - юридическое лицо: | |
| 1.1 | Полное наименование юридического лица | |
| 1.2 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
| 1.3 | Почтовый адрес юридического лица (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, населенного пункта, улицы, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса) | |
| 2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя | |
| 2.1 | Должность уполномоченного представителя | |
| 2.2 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 2.3 | Номер контактного телефона (указывается с кодом междугородней связи) - по желанию заявителя | |
| 3 | Разрешение на проведение клинического исследования (номер и дата) | |
| 4 | Наименование лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 5 | Номер и наименование протокола клинического исследования |
Уполномоченное лицо
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
| _______________________________ (дата) | ______________________ (подпись) |
Место печати (при наличии)