Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.12.2022 № 777н"Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения"

Форма

Полное наименование органа, предоставляющего государственную услугу

___________________________________________________________________________

Заявитель

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя, адрес в пределах места нахождения, страна, сведения, позволяющие идентифицировать заявителя (представителя), содержащиеся в документах, предусмотренных законодательством Российской Федерации)

Прошу предоставить заключение (разрешительный документ) на ввоз (вывоз) биологических материалов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

___________________________________________________________________________,

(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации от ________ № ___ по протоколу клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

№ ________________________________________________________________________

(номер и наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

___________________________________________________________________________

(сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

___________________________________________________________________________

Наименование государства, в котором планируется проведение клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Уполномоченное лицо

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Место печати (при наличии)