Приложение № 3. БЛАНК ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рекомендуемый образец
от "___" ______________ 20__ г. № _________
| 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого: | _______________________________________ |
| 2. Пол обследуемого: | _______________________________________ |
| 3. Дата рождения обследуемого (с указанием возраста на день обследования): | _______________________________________ |
4. Место проведения обследования (нужное подчеркнуть): в помещениях, где размещается психолого-медико-педагогическая комиссия; по месту проживания и (или) лечения обследуемого; по месту обучения обследуемого; дистанционно (посредством видео-конференц-связи).
5. Обследование (нужное подчеркнуть): первичное, повторное.
6. Наличие инвалидности (нужное подчеркнуть): да, нет.
7. Инициатор обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию (нужное подчеркнуть): родители (законные представители); организация, осуществляющая образовательную деятельность; организация здравоохранения; органы (организации) опеки; органы (организации) социальной защиты; комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав; суд; иная организация (указать, какая).
8. Адрес регистрации обследуемого:
___________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя):
___________________________________________________________________________
10. Форма устройства обследуемого, оставшегося без попечения родителей (нужное подчеркнуть): усыновление (удочерение), опека, попечительство, приемная семья, патронатная семья, пребывание в организации для детей-сирот и детей,
___________________________________________________________________________
оставшихся без попечения родителей.
11. Перечень документов, предоставленных на психолого-медико-педагогическую комиссию (выбрать нужное):
 | заявление на проведение обследования; |
| копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) обследуемого, обследуемого в возрасте старше 14 лет; |
| копия свидетельства о рождении обследуемого (для лиц, не достигших 14 лет) или документа, подтверждающего родство обследуемого и заявителя; |
| копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства; |
| направление (нужное подчеркнуть): организации, осуществляющей образовательную деятельность; организации, осуществляющей социальное обслуживание; медицинской организации; других организаций (указать): ________________________________; |
| постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о направлении на психолого-медико-педагогическую комиссию; |
| копия заключения (заключений) психолого-медико-педагогической комиссии о результатах ранее проведенного обследования; |
| копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности; |
| копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида; |
| представление психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей образовательную деятельность (специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-педагогическое сопровождение обучающегося); |
| медицинское заключение, содержащее информацию о состоянии здоровья обследуемого, результатах медицинских обследований и (или) лечения; |
| иные документы или их копии (указать): ___________________________________________________________________ |
12. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, которую посещает обследуемый (указать наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, уровень образования, группу или класс обучения, форму получения образования):
13. Образовательная программа:
14. Заключения специалистов психолого-медико-педагогической комиссии.
| 14.1. Педагог-психолог: | ____________________________________ |
| 14.2. Учитель-логопед: | ____________________________________ |
| 14.3. Учитель-дефектолог (олигофренопедагог, тифлопедагог, сурдопедагог): | ____________________________________ |
| 14.4. Социальный педагог: | ____________________________________ |
| 14.5 Врач-педиатр (врач-терапевт): | ____________________________________ |
| 14.6. Врач-офтальмолог: | ____________________________________ |
| 14.7. Врач-оториноларинголог: | ____________________________________ |
| 14.8. Врач-травматолог-ортопед: | ____________________________________ |
| 14.9. Врач-психиатр: | ____________________________________ |
| 14.10. Иные специалисты (указать): | ____________________________________ |
| 14.11. Заключения врачей в соответствии с представленным медицинским заключением: | ____________________________________ |
15. Коллегиальное заключение (выводы) психолого-медико-педагогической комиссии о нуждаемости обследуемого в создании специальных условий для получения образования (с указанием рекомендуемой образовательной программы); о нуждаемости обследуемого в создании условий и (или) специальных условий сдачи государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего или среднего общего образования (с указанием категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья; о нуждаемости обследуемого в организации индивидуальной профилактической работы:
16. Рекомендации специалистов психолого-медико-педагогической комиссии о необходимости дополнительной информации о состоянии здоровья обследуемого:
17. Рекомендации специалистов психолого-медико-педагогической комиссии о необходимости дополнительной информации об организации образовательного процесса обследуемого:
18. Особое мнение специалистов психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии):
| Руководитель психолого-медико-педагогической комиссии: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Педагог-психолог: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Учитель-логопед: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Учитель-дефектолог: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Социальный педагог: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Врач-педиатр: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Врач-терапевт: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Врач-офтальмолог: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Врач-оториноларинголог: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Врач-травмотолог-ортопед: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Врач-психиатр: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |
| Иные специалисты: | подпись ______________ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ |